心脏骤停抢救成功后仍然昏迷，如果不是真爱，究竟谁才是唤醒的终极神器？

今天，终于又要和大家在朋友圈聊一聊低温脑保护的事了，特别是最近的媒体报道以及权威医学期刊的研究报道，我们希望几个事情能结合起来，大家有进一步清晰地判断。

不久前，央视报道，心脏停跳6小时后，英国女子“起死回生”，粗看真是奇迹，但确实是大自然的馈赠与医务人员的不懈努力挽回了她的生命！

尽管如此，在医学领域，还是会有很多人把自发性低体温和治疗性低体温混为一谈，即便是在这种复杂的场合——大自然施展了任性而极端的深低温治疗与人体机能对抗自然界恶劣低温环境的争斗。物极必反，这带来的结果，是给人类医学的极大挑战：如何才能在这场斗争中，把命给拉回来？

的确，如果不仔细分析，二者并不是那么容易区别的，但最终总归都是低温。

低温遏制了生命的运动，似乎要拖住时钟的运转和万物的生息，你说低温有好处，那么现代医学的支持依据又在哪里？

人类在低温治疗的合适阈值摸索了近一个世纪，始终还在摸索中，这其中的曲折这里就不展开铺垫了，我们最熟悉的，要从目标体温管理说起，也就是常说的TTM，以往常常叫做亚低温，或者可以叫做治疗性低温。

TTM在可电击复律心律所致的心脏骤停骤停患者中的神经保护作用已得到了广泛证实，不仅在于2002年欧洲和澳大利亚两个组织在NEJM分别发表的两篇重磅文章，还是在后期的2013年由瑞典的Dr. Nielson组织的TTM Trial 研究报告（简称TTM Trial），都是针对这部分人群。然而，TTM Trial研究报告结果显示，在无意识恢复的院外心脏骤停抢救成功的患者中，无论初始心律是何种类型，与36℃的目标温度相比，体温降至33℃并没有带来更多益处。该报告的发表，引起了关于心脏骤停后低温治疗的最佳目标体温的激烈讨论。无论对TTM有何看法，很明显都引起了极大的混乱。关于如何解释这些结果以及应该进行何种程度TTM治疗的已发表意见中，有推荐为所有心脏骤停患者降低其体温至36.0℃，也有推荐将损伤程度较轻的患者降温至36.0℃，损伤更严重的患者降至32.0-33.0℃，要么就推荐继续将患者降温至 32-33.0℃，意见各有不同。

美国心脏协会和欧洲复苏委员会的指南意见绕开了这场辩论。因此2015年国际复苏联络委员会（ILCOR）指南推荐对所有心脏骤停复苏成功后仍然昏迷的患者可接受的目标体温范围从 32-34℃扩大到 32-36℃。而其他协会如美国神经病学学会、神经重症监护协会继续为大多数患者推荐32-34℃的目标体温。实际上，许多复苏中心完全放弃了体温控制，或改为只控制发热，通常只使用退热药而不是机械降温装置。美国一项针对 45,935 例患者的观察性研究发现，在 TTM 试验发表后，在任何温度下TTM 的总体使用率从 52.5％降至 46％。

需要明确的是，放弃 TTM 是对 TTM 试验结果的误解，该试验在两组的所有患者中均使用了机械降温，并且在维持较高体温组的精确目标 36.0℃ 方面非常有效。这可能很重要，因为在所有类型的急性脑损伤中，包括心脏骤停后的患者，脑温都超过核心体温。脑部-核心体温差随体温升高而增加。在 32℃时脑温等于核心温度；在 37℃时相差约 1.5℃；在 39℃时相差2-2.5℃，此时个体患者间的差异性很大。因此，在大多数患者中，核心温度为 36℃时，大脑将处于发热温度下，而在 37℃时，几乎所有患者都会出现“脑热”。因此，尽管目前尚不清楚，至少在理论上，36℃ 和 37℃之间可能存在很大差异。正在进行的 TTM-2 试验仅将 33℃与发热（37.8℃）对照进行比较可能会回答这个问题。

近年来，已经发表了几篇论文，这些论文表明目标体温从 32-33℃切换到 36℃后结局恶化。最大的一项是对 16,252 例心脏骤停患者的 ANZICS-CORE 数据库进行的分析，报告显示，从 2005年 1 月至 2013 年 11 月，心脏骤停病死率每年以每年 1.3％的速度持续下降，但是在 2013 年 12 月TTM实验发表后突然逆转。在该月，心脏骤停者病死率突然发生了无法解释的 1％的突然增长，此后死亡率继续每年以 0.6％的速度增长，尽管患者人群年轻且旁观者 CPR的发生率更高。这种趋势逆转恰好与此类患者记录的最低体温升高 1℃ 相吻合，随后这些患者的最低记录体温呈持续上升的趋势，这几乎可以肯定是由于指南推荐的目标体温从 32-34℃改为32-36℃。当然，两者并不能证明一定有因果关系，但是今年发表的两项研究引起了对32-36℃目标体温的疑问。

今年10月发表在新英格兰杂志的文章正式发表了HYPERION研究结果，来自法国25个ICU中心（包含11家大学附属医院和14家社区医院）进行的调查研究，针对的是不可电击复律心律的心脏骤停成功复苏后的昏迷患者。对这部分病人，依据90天后的CPC评分来判断患者神经功能恢复的情况。其中，低温组12~24h的平均体温为33.5±1.1℃，常温组为37.0±0.7℃。结果显示，与维持正常体温的患者相比，低温治疗或者说目标体温管理（33℃）对不可电击复律心脏骤停复苏成功后仍然昏迷的患者的神经系统预后改善明显，维持33℃的低温治疗24小时，其90天存活伴神经功能结局良好者的比例显著高于维持正常体温的患者。

同样，今年12月在重症监护医学杂志（critical care medicine）上发表的一篇文章，是讲一项回顾性队列研究，统计了2010-2017年美国一家复苏中心接受目标体温管理的非创伤性院外心脏骤停的782例成人患者，结果显示与目标体温管理36°C相比，接受目标体温33°C的复苏成功后仍然昏迷的成人院外心脏骤停患者，存活至出院伴良好神经功能预后者的比例更高，虽然整体医院死亡率没有显著差异。

然而，Johnsson 等在今年12月复苏杂志（resuscitation）中报告了 INTCAR2 注册中心的分析结果。他们评估了 1710例心脏骤停患者的结局，其中 1242 例患者在较低的体温（32-34℃）下接受治疗，而 468 例在较高的体温（35-37℃）下接受治疗。在低温组中，存活伴有良好神经功能预后者的比例为 31.3％，在高温组中为 28.8％，绝对预后率下降了 2.5％（绝对值（相对）8％），该差异无统计学意义（多变量分析后，有利结果的比值比为 1.27，95％CI 为 0.94-1.73）。作者得出的结论是，接受较低或较高TTM 的患者出院时的神经功能结局无显著差异。更低温度TTM治疗组中，血流动力学不稳定而导致TTM中断相对更为多见。

那么，在先前的报道和潜在的生理学背景下，我们应该如何解释这些研究？我们认为以下问题是相关的。

与目标体温从32-33℃切换到36℃后报告结果的其他三项研究相似， INTCAR2研究亦发现36℃的患者结局有所恶化，尽管只是一种趋势。

欧洲使用 36℃的数量明显多于美国。由于欧洲的心脏骤停患者结局历来较好，这可能影响了这些结果，因为目标体温切换导致的结局恶化可能已被其他领域的改善所掩盖。值得注意的是，CCM上发表的观察性研究表明，从 32-33℃ 转换为 36℃ 后，结局显著恶化。同时体温较高组的旁观者 CPR 率（提高获得有利结局的几率的重要因素）反而要高得多（60.4％vs52.4％）。

INTCAR2 研究中这些群体在其他方面并没有取得均衡的平衡。较低体温组的合并症明显更多，降低了他们获得有利结局的机会。他们的紧急血管造影率也较低，而心脏骤停后休克发生率较高（分别为 48.4％和 39.1％）。相反，较高体温组的患者较年轻。

在当前的研究中，由于与较高体温组相比，较低体温组的血流动力学不稳定性更高，有更多的中心停止了 TTM（4.9％比 1.7％）。首先，这是被误导的，因为现有的证据绝大多数表明，低体温对心肌功能和血流动力学具有积极的影响，或者最坏的情况是中性/非显著的积极影响。因此，患有心肌钝抑/功能障碍和更严重的心脏骤停后再灌注综合征的患者更可能受益于低温，尤其是在较低体温下。而且，在这种情况下，要在患者完成治疗之前为其加温，特别是如果快速进行加温，则可能会造成额外的伤害。因此，出于这个原因，在低温组中终止TTM 的频率几乎是原来的三倍，这可能会导致严重低估了 TTM 的优势。

自 2013 年 TTM 试验发表以来，所有解决低TTM 与高TTM 问题的研究（包括当前研究）均具有类似的局限性：回顾性设计，患者队列之间的差异，其他治疗随时间的变化等。但是，没有任何一项研究（包括原始的TTM试验本身）报告说36℃的治疗效果优于32-33℃。这可能是由于 32-33℃ 具有更高的功效；也可能是因为在接近正常体温的核心温度下寒战增加，对维持目标体温为 36℃增加了挑战。最初的TTM试验在维持两组目标体温方面都做得很好，尽管该研究被批评延长了TTM 启动时间和达到目标体温的时间。

Kirkegaard 及其同事最近发表的一项研究比较了在心脏骤停后33℃时维持24 小时与更长的低温维持时间（33℃维持48小时）的影响。两组神经功能预后良好者的生存率均显著：69％vs. 64％。据我们所知，到目前为止，尚无任何研究以36℃作为目标体温进行研究，甚至没有接近这些数字的良好结局率。

综上所述，我们需要进一步的随机研究来最终确定不同体温管理方案的益处和风险。可能的答案是，没有“一刀切”的标准，并且在（不久的将来）改进的诊断工具将帮助我们选择哪些患者适合不同的体温管理方案。但是，根据上面讨论的当前已知的信息（包括来自当前研究的数据），我们认为最好的建议是使用32-33℃的目标体温。如果没有较低温度的禁忌症（例如活动性出血），则大多数患者都适合这一目标。

正如有大师所言，体温越底，病人管理起来就越有挑战，不过，在护脑的路上，我们是不是还可以挑战得更多？

如果真爱不能使之醒来，请相信低温，给低温一次机会，不要迟到，而医务人员始终在后方时刻准备，共同演绎一场史诗级的真爱大抢救！

P.S.关于目标体温管理(狭义，亚低温)，急诊医学资讯公众号有一系列解读文章，搜索关键词目标体温管理或亚低温助你了解全部内容

本文整理：张斌医师，浙大二院急诊医学科，编辑：jansoean