干货！炎症性肠病6种常用药如何使用？一文读懂！

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炎症性肠病（IBD）包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD），是一种慢性复发性非特异性肠道炎性疾病。IBD在我国发病率逐年升高，病人需要长期药物治疗以诱导并维持病情缓解。因此，规范化的药物治疗尤为重要。

溃疡性结肠炎

■活动期的治疗

轻中度：

氨基水杨酸制剂是轻中度UC的主要治疗药物（见表3）。若疗效不佳，尤其是病变较广泛者，可改用激素治疗。按泼尼松0.75~1mg/(kg·d)（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算，见表4）给药。达到症状缓解后开始逐渐缓慢减量至停药。

治疗中度UC时，若激素无效或依赖者，可使用硫嘌呤类药物，如硫唑嘌呤和6-巯基嘌呤（6-MP）。临床上，常将氨基水杨酸制剂与硫嘌呤类药物合用，但前者会增加后者骨髓抑制的毒性。难治性UC可选用沙利度胺治疗，但不作为首选；当激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖或不能耐受上述药物治疗时，可选用英夫利西单克隆抗体（IFX）。

远段结肠炎的治疗：病变局限在直肠或直肠乙状结肠者，强调局部用药（直肠用栓剂，直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药（见表1）联合应用疗效更佳。轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药；中度远段结肠炎应口服和局部联合用药；对病变广泛者口服和局部联合用药亦可提高疗效。

难治性直肠炎：全面评估患者诊断、用药依从性和药物充分性。必要时可考虑全身激素、免疫抑制剂和/或生物制剂治疗。

表1：局部用药种类

重度：

首选静脉用糖皮质激素治疗。甲泼尼龙40~60mg/d，或氢化可的松300~400mg/d。在静脉使用足量激素治疗3d仍然无效时，应转换治疗方案，包括转换药物的治疗或立即手术治疗。若转换药物治疗4~7d无效者，也应及时转手术治疗。转换药物种类包括环孢素：2~4mg/(kg·d)静脉滴注。有效者待症状缓解，改为继续口服使用一段时间（≦6个月），逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗；他克莫司，短期疗效基本与环孢素（CsA）相同；IFX，较为有效的挽救治疗措施。

另外，重度UC可考虑预防性应用低分子肝素降低血栓形成风险。警惕机会性感染，一旦合并艰难梭菌（C.diff）时可选用甲硝唑和万古霉素等，合并巨细胞病毒（CMV）结肠炎时可选用更昔洛韦和膦甲酸钠等。

■维持期的治疗

除轻度初发病例、很少复发且复发时为轻度易于控制者外，均应接受维持治疗。激素不能作为维持治疗药物，维持治疗药物的选择视诱导缓解时用药情况而定：

氨基水杨酸制剂：

由氨基水杨酸制剂或激素诱导缓解后以氨基水杨酸制剂维持，用原诱导缓解剂量的全量或半量，如用柳氮磺吡啶（SASP）维持，剂量一般为2~3g/d，并应补充叶酸。远段结肠炎以美沙拉秦局部用药为主（直肠炎用栓剂每晚1次,直肠乙状结肠炎用灌肠剂隔天至数天1次），联合口服氨基水杨酸制剂效果更好。

硫嘌呤类药物：

用于激素依赖者、氨基水杨酸制剂无效或不耐受者、环孢素或他可莫司有效者。剂量与诱导缓解时相同。

IFX：

以IFX诱导缓解后继续IFX维持。

氨基水杨酸制剂维持治疗的疗程为3~5年或长期维持。对硫嘌呤类药物以及IFX维持治疗的疗程未达成共识，视患者具体情况而定。

克罗恩病

■活动期的治疗

根据疾病活动严重程度以及对治疗的反应选择治疗方案

轻度：

结肠型、回肠型和回结肠型CD患者首选氨基水杨酸制剂（见表3）。病变局限在回肠末端、回盲部或升结肠者，首选布地奈德。若以上治疗均无效，则按中度活动期CD处理。

中度：

激素是最常用的治疗药物。病变局限于回盲部者，可考虑布地奈德。激素无效或激素依赖时可加用硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤。

若硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤。激素和上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖者或不能耐受上述药物治疗者可选用抗TNF-α单克隆抗体IFX治疗。沙利度胺对儿童及成人难治性CD有效，可用于无条件使用抗TNF-α单克隆抗体者。

其他：如氨基水杨酸制剂对中度活动期CD疗效不明确。对结肠远端病变者，必要时可考虑美沙拉秦局部治疗。

重度

首选全身作用激素口服或静脉给药，剂量相当于泼尼松0.75~1mg·/(kg·d)。激素无效时，可应用IFX，亦可一开始就应用。激素或传统治疗无效者可考虑手术治疗。

特殊部位CD的治疗

表2：特殊部位CD的治疗方案

注：这里免疫抑制剂包括硫唑嘌呤、6-MP、甲氨蝶呤。

对病情预后估计制订治疗方案

对于有2个或以上较为认同的预测“病情难以控制”（一般指患者在短时间内出现复发而需要重复激素治疗或发生激素依赖，或在较短时间内需行肠切除术等预后不良表现）高危因素[包括合并肛周病变、广泛性病变（病变累及肠段累计>100cm）、食管胃十二指肠病变、发病年龄小、首次发病即需要激素治疗等]的患者宜在开始治疗时就考虑给予早期积极治疗（不必经过“升阶治疗”阶段，活动期诱导缓解的治疗初始就予更强的药物）。

接受过激素治疗而复发频繁（一般指每年复发≥2次）的患者亦宜考虑给予更积极的治疗。主要包括两种选择：激素联合免疫抑制剂（硫嘌呤类药物或甲氨蝶呤），或直接予抗TNF-α单克隆抗体（单独应用或与硫唑嘌呤联用）。

■维持期的治疗

激素依赖的CD是维持治疗的绝对指征。其他情况宜考虑维持治疗，包括重度CD药物诱导缓解后、复发频繁CD、临床上有被视为“病情难以控制”高危因素等。

激素不应用于维持缓解。氨基水杨酸制剂适用于氨基水杨酸制剂诱导缓解后维持缓解的治疗，但其对激素诱导缓解后维持缓解的疗效不确定。

硫唑嘌呤是激素诱导缓解后用于维持缓解最常用的药物，能有效维持撤离激素的临床缓解或在维持症状缓解下减少激素用量。硫唑嘌呤不能耐受者可考虑换用6-MP。硫嘌呤类药物治疗无效或不能耐受者，可考虑换用甲氨蝶呤。

上述免疫抑制剂维持治疗期间复发者，可改用抗TNF-α单克隆抗体诱导缓解并继以抗TNF-α单克隆抗体维持治疗。使用抗TNF-α单克隆抗体诱导缓解后应以抗TNF-α单克隆抗体维持治疗。

常用治疗药物的使用方法

氨基水杨酸制剂（见表3）

表3：氨基水杨酸制剂用药方案

激素

按泼尼松0.75~1mg/(kg·d)（其他类型全身作用激素的剂量按相当于上述泼尼松剂量折算，见表4）给药，达到症状完全缓解开始逐步减量，每周减5mg，减至20mg/d时每周减2.5mg至停用。

表4：常用糖皮质激素类药物比较

局部作用激素布地奈德为口服3mg/次，3次/d，一般在8~12周临床缓解后改为3mg/次，2次/d。延长疗程可提高疗效，但超过6~9个月则再无维持作用。

硫嘌呤类药物

硫唑嘌呤：欧洲共识意见推荐1.5~2.5mg/(kg·d)，有学者认为中国患者剂量在1.0~1.5mg/(kg·d)亦有效。6-MP：欧美共识意见推荐的目标剂量为0.75~1.50mg/(kg·d)。二者的剂量可根据疗效、外周血白细胞计数和药物浓度（6-TGN）调整。

甲氨蝶呤

国外推荐，诱导缓解期的剂量为25mg/周，肌内或皮下注射。12周达临床缓解后，可改为15mg/周，肌内或皮下注射，亦可口服，但疗效可能降低。疗程可1年，更长疗程的疗效和安全性及国人的剂量和疗程目前尚无共识。

沙利度胺

起始剂量建议75mg/d或以上。

IFX

推荐剂量5mg/kg，静脉滴注，第0、2、6周给予作为诱导缓解；后每隔8周予相同剂量行长程维持治疗。尚无足够资料提出IFX使用疗程。维持治疗达1年，维持无激素缓解伴黏膜愈合和C反应蛋白（CRP）正常者，可考虑停IFX，继以免疫抑制剂维持。

参考文献：

[1]炎症性肠病诊断与治疗的共识意见(2018年)[J].

[2]梁笑楠，尹凤荣，张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年）溃疡性结肠炎部分解读[J].临床荟萃,2018,33(11):987-990.

[3]中国医学科学院,北京协和医学院,北京协和医院消化内科.抗肿瘤坏死因子-α单克隆抗体治疗炎症性肠病专家共识(2017)[J].

[4]炎症性肠病合并机会性感染专家共识意见[J].

[5]郭亚慧，牛巍巍，张晓岚.炎症性肠病诊断与治疗的共识意见（2018年）：克罗恩病部分解读[J].临床荟萃,33(12):1077-1082.