一文看懂新冠肺炎诊疗方案第七版修订要点

来源：临床前线、国家卫生健康委医政医管局

作者：高欣玥 （整理）

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3月4日，国家卫生健康委员会发布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》，相较于第六版更新要点如下：

1.传播途径

增加“由于在粪便及尿中可分离到新型冠状病毒，应注 意粪便及尿对环境污染造成气溶胶或接触传播。”

2.根据目前有限的尸检和穿刺组织病理观察结果增加病理改变：

肺脏

肺脏呈不同程度的实变。

肺泡腔内见浆液、纤维蛋白性渗出物及透明膜形成；渗出 细胞主要为单核和巨噬细胞，易见多核巨细胞。II型肺泡上皮 细胞显著增生，部分细胞脱落。II型肺泡上皮细胞和巨噬细胞 内可见包涵体。肺泡隔血管充血、水肿，可见单核和淋巴细胞 浸润及血管内透明血栓形成。肺组织灶性出血、坏死，可出现 出血性梗死。部分肺泡腔渗出物机化和肺间质纤维化。

肺内支气管黏膜部分上皮脱落，腔内可见黏液及黏液栓形 成。少数肺泡过度充气、肺泡隔断裂或囊腔形成。

电镜下支气管黏膜上皮和II型肺泡上皮细胞胞质内可见冠 状病毒颗粒。免疫组化染色显示部分肺泡上皮和巨噬细胞呈新 型冠状病毒抗原阳性，RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性。

脾脏、肺门淋巴结和骨髓

脾脏明显缩小。淋巴细胞数量明显减少，灶性出血和坏死， 脾脏内巨噬细胞增生并可见吞噬现象；淋巴结淋巴细胞数量较 少，可见坏死。免疫组化染色显示脾脏和淋巴结内CD4+T和CD8+T细胞均减少。骨髓三系细胞数量减少。

心脏和血管

心肌细胞可见变性、坏死，间质内可见少数单核细胞、淋 巴细胞和（或）中性粒细胞浸润。部分血管内皮脱落、内膜炎 症及血栓形成。

肝脏和胆囊

体积增大，暗红色。肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞 浸润；肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞细胞浸润， 微血栓形成。胆囊高度充盈。

肾脏

肾小球球囊腔内见蛋白性渗出物，肾小管上皮变性、脱落， 可见透明管型。间质充血，可见微血栓和灶性纤维化。

其他器官

脑组织充血、水肿，部分神经元变性。肾上腺见灶性坏死。食管、胃和肠管黏膜上皮不同程度变性、坏死、脱落。

3.临床特点

临床表现增加“部分儿童及新生儿病例症状可不典型，表现为呕吐、腹泻 等消化道症状或仅表现为精神弱、呼吸急促”。

临床表现增加“患有新型冠状病毒肺炎的孕产妇临床过程与同龄患者相近”。

病原学检查将“在鼻咽拭子、痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标 本中可检测出新型冠状病毒核酸。”改为“釆用RT-PCR或/和NGS方法在鼻咽拭子、 痰和其他下呼吸道分泌物、血液、粪便等标本标本中可检测出新型冠状病毒核酸。”

增加“血清学检查：新型冠状病毒特异性IgM抗体多在发病 3-5天后开始出现阳性，IgG抗体滴度恢复期较急性期有4倍及以上增高。”

4.诊断标准

流行病学史中聚集性发病增加注释“2周内在小范围如家庭、办公室、学校 班级等场所，出现2例及以上发热和/或呼吸道症状的病例”

确诊病例增加“血清新型冠状病毒特异性IgM抗体和IgG抗体阳性；血清新型冠状病毒特异性IgG抗体由阴性转为阳性或恢复期较急 性期4倍及以上升高。

5.临床分型

增加儿童重症诊断标准，即符合下列任何一条：

（1）出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2 12月龄，RR≥50次/分；1 5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响

（2）静息状态下，指氧饱和度≤92%

（3）辅助呼吸（呻吟、鼻翼扇动、三凹征），发紺，间歇性呼吸暂停

（4）出现嗜睡、惊厥

（5）拒食或喂养困难，有脱水征。

6.增加重型、危重型临床预警指标

（1）成人。

A. 外周血淋巴细胞进行性下降；

B. 外周血炎症因子如“-6、C反应蛋白进行性上升；

C. 乳酸进行性升高；

D. 肺内病变在短期内迅速进展。

（2）儿童。

A. 呼吸频率增快；

B. 精神反应差、嗜睡；

C. 乳酸进行性升高；

D. 影像学显示双侧或多肺叶浸润、胸腔积液或短期内病变快速进展；

E. 3月龄以下的婴儿或有基础疾病（先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）， 有免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）。

7.病例发现与报告

增加“疑似病例连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性（釆样时间至少间隔24小时）且发病7天后新型冠状病毒特异性抗体IgM和IgG仍为阴性可排除疑似病例诊断。”

8.治疗

一般治疗增加“有条件可釆用氢氧混合吸入气（H2/O2：66.6%/33.3%）治疗。

磷酸氯喹使用方法改为“18岁-65岁成人。体重大于50公斤者， 每次500mg、每日2次，疗程7天；体重小于50公斤者，第一、 二天每次500mg、每日2次，第三至第七天每次500mg、每日1次。”如患有心脏疾病者禁用磷酸氯喹。

增加“对孕产妇患者的治疗应考虑妊娠周数，尽可能选择对胎儿影响较小的药物，以及是否终止妊娠后再进行治疗等问题，并知情告知。”

重型、危重型病例的治疗呼吸支持中有创机械通气改为“釆用肺保护性通气策略，即小潮气量 （6-8mL/kg理想体重）和低水平气道平台压力（≤30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。在保证气道平台压≤35cmH2O时，可适当釆用高PEEP,保持气道温化湿化，避免长时间镇静，早期唤醒患者并进行肺康复治疗。较多患者存在人机不同步，应当及时使用镇静以及肌松剂。根据气道分泌物情况,选择密闭式吸痰，必要时行支气管镜检查釆取相应治疗。”

挽救治疗增加ECMO使用相关指征：

在Fi02>90%时，氧 合指数小于80mmHg,持续3-4小时以上

气道平台压N 875pxH20o单纯呼吸衰竭患者，首选VV-ECMO模式；若需要循环 支持，则选用VA-ECM0模式。在基础疾病得以控制，心肺功能 有恢复迹象时，可开始撤机试验。”

循环支持调强调“进行无创或有创血流动力学监测，在救治过程中，注意液体平衡策略，避免过量和不足。

增加“肾功能衰竭和肾替代治疗”：除了查找肾功能损伤的原因外，对于肾功能衰竭的重症患者可选择连续性肾替代治疗（CRRT），同时给出治疗指征。

对重型、危重型患者存在细胞因子风暴的，为清除炎症因子，阻断“细胞因子风暴”，在早中期的救治增加“血液净化治疗”。

增加“托珠单抗”用于免疫治疗：适应证为“双肺广泛病变者及重型患者，且实验室检测IL-水平升高者”。给出了具体用法、用量，要注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。

其他治疗措施中增加“儿童重型、危重型病例可酌情考虑使用静脉注射丙种球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者应积极终止妊娠，剖腹产为首选。”删除“对有高炎症反应的重危患者，有条件的可考虑使用血浆置换、吸附、灌流、血液/血浆滤过等体外血液净化技术。”

9.出院标准和出院后注意事项

增加“痰、鼻咽拭子等”呼吸道标本核酸检测连续两次阴性，采样时间至少“间隔1天”，改为“至少间隔24小时”

出院后注意事项。删除“因恢复期机体免疫功能低下，有感染其它病原体风险，”为加强对出院患者的隔离管理，将“应继续进行14天自我健康状况监测”改为“应继续进行14天的隔离管理和健康状况监测”，同时要求佩戴口罩，有条件的居住在通风良好的单人房间，减少与家人的近距离密切接触，分餐饮食，做好手卫生，避免外出活动。