高传玉 教授（阜外华中心血管病医院）
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠心病的严重类型，为致死致残的主要原因，其发生率在我国则呈现快速增长态势[1]。当前，新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎防疫形势非常严峻，为了有效控制感染，大部分地区都实行了严格的管控措施，人群出入、交通流动在一定程度上都被限制。然而STEMI具有发病急、致死性高的特点，救治过程强调“争分夺秒”，更加需要就地积极治疗。前几日，《新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识》（以下简称专家共识）[2]得以发布，其中最引人注目的推荐则是“溶栓优先”。借此时机，我们就一起来好好聊聊溶栓这回事儿。
STEMI的发病基础和治疗策略
STEMI的发病基础为冠状动脉粥样硬化斑块破裂伴有血栓形成，共同导致冠状动脉基本或完全闭塞，患者表现为心前区持续性胸痛，心电图表现为ST段抬高，持续发展则会引起相应的心肌完全坏死，若不能及时恢复心肌血液灌注，则死亡和心力衰竭风险高，导致患者预后差。尽早恢复心肌血液灌注、避免心肌梗死面积扩大、减少心肌缺血范围、维持心脏功能、减少或缓解相关并发症、预防猝死是STEMI临床治疗的基本原则[3]。
1998年的ISIS-2研究结果显示[4]，联合阿司匹林及链激酶溶栓可有效降低急性心肌梗死（AMI）患者的病死率，从此确立了溶栓治疗在AMI治疗中的核心地位，标志着AMI进入“再灌注治疗”时代[5]。近年来PCI在心肌梗死急性期再灌注治疗中的应用得到长足发展，但溶栓治疗具有快速、简便、经济、易操作的特点，目前仍旧是STEMI再灌注的重要手段。
疫情之下，溶栓优先
STEMI救治时间紧迫，加上处于肺炎这一特殊时期，患者转运不便，因此提倡患者就近就诊。在这一情形之下，STEMI患者的救治问题就凸显了出来——PCI治疗具有极强的专业性，对客观环境要求高，开展难度大，以及很多基层医院都不具有PCI资质。相比之下，溶栓治疗则不需过多准备时间和技术要求，其优势能够为患者赢得更多的时间[6]，因此众多专家都呼吁优选溶栓治疗。
优选溶栓并不意味着给予患者“次等”治疗，反而是结合实际情况，为患者争得更多生机。由于STEMI 患者心肌梗死面积与心肌总缺血时间密切相关，因此STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间，并在此前提下，力争尽早开通梗死相关血管，恢复有效、持久的心肌再灌注，才能挽救存活心肌，缩小心肌梗死面积，减少并发症。因此，STEMI 救治应因时、因地制宜，选择合理的治疗策略。对有适应证的STEMI患者，静脉内溶栓仍是挽救患者生命最有效手段之一[5]。更有研究发现，在STEMI 发病3小时内的溶栓效果与PCI治疗同效[7]。
溶栓药物选择，优选第三代
根据发现时间的先后和药物的特点，可将溶栓制剂分为三代；根据溶栓药物是否选择性作用于纤维蛋白（原），而分为非特异性纤溶酶原激活剂和特异性纤溶酶原激活剂两大类。临床应用时，建议优先选用特异性纤溶酶原激活剂[5]。在《专家共识》[2]中，不论患者是否合并新冠肺炎，都推荐使用三代溶栓药物。疫情期间转诊不便，可选用可及性较好的溶栓药物。注射用重组人组织型纤溶酶原激酶衍生物瑞替普酶(r-PA)是唯一既是国家基药又是国家医保的第三代特异性溶栓药，其血管开通率高、不需要根据体重调节剂量[5][8]，使用方便，适合急救，毕竟对于STEMI患者而言，“时间就是心肌，心肌就是生命”，早治疗、早溶栓能为患者争取更多获益。在性价比方面，它经济性高，不增加医保基金负担，是STEMI溶栓的良好选择。
此次疫情波及广泛，大型医院，基层医院和其他专科医院在此次战“疫”中都肩负着重担，在STEMI的诊疗上，务求及时、尽早进行再灌注，在与时间的赛跑中，早溶栓、早治疗，为STEMI患者争得更多希望。
参考文献：
[1] 中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019). 中华心血管病杂志. 2019;47(10):766-783.
[2] 卜军,et al. 新型冠状病毒防控形势下急性心肌梗死诊治流程和路径中国专家共识（第版）. 2020.
[3] 徐泽民,顾秀峰. STEMI患者的临床治疗进展. 医学理论与实践. 2019;32(16):2524-2533.
[4] Colin Baigent,et al. ISIS-2: 10 year survival among patients with suspected acute
myocardial infarction in randomised comparison of intravenous streptokinase,
oral aspirin,both,or neither. BMJ. 1998.
[5] 瑞替普酶用于急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗中国专家共识组. 中华内科杂志. 2016;55(7):572-577.
[6] 潘兴邦,et al. 溶栓后经皮冠状动脉介入治疗急性ST段抬高型心肌梗死的研究进展. 中国心血管病研究. 2019;17(10):956-960.
[7] 国家卫生计生委合理用药专家委员会,中国药师协会. 急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南. 中国医学前沿杂志(电子版). 2016;8(8):25-41.
[8] 刘馨允,张优,李牧蔚,等.瑞替普酶治疗急性ST段抬高型心肌梗死多中心临床试验分析[J].中华心血管病杂志,2016,44（9）：766-769.
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