专家点评：根除幽门螺杆菌对预防胃癌的发生具有积极的临床意义

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从临床实践与循证证据

谈幽门螺杆菌根除与胃癌预防

目前幽门螺杆菌（Hp）感染仍是全球范围的主要健康问题。2017年发表在《胃肠病学杂志》上的荟萃分析报道了全球Hp的感染情况，全球感染率最高的区域是非洲79.1%，最低的是大洋洲24.4%，亚洲的感染率为54.7%，而全球平均Hp感染率为48.5%，中国平均Hp感染率为55.8%[1]。

胃癌作为世界范围内常见的死亡病因之一，全球每年确诊的胃癌病例超过100万例，发病率最高的是东亚、中亚和拉丁美洲，东亚尤以韩国（39.6/10万）、日本（27.5/10万）、中国（20.7/10万）为主[2]。

2017年《Nature》上发表了一项关于Hp导致胃癌可能机制的研究，提示Hp感染可能刺激间质成纤维细胞分泌R-脊髓蛋白，诱导胃黏膜下方干细胞的过度增殖，致使积累大量的DNA损伤，从而诱导胃癌的发生[3]。

Hp是世界卫生组织公布的胃癌Ⅰ类致癌原。根除Hp对预防胃癌的发生具有显著的临床意义，具体体现在以下几个方面。

■无症状患者早期根除Hp可明显降低胃癌发生风险

在中国长乐进行的一项临床研究，共纳入1630例健康Hp携带者，随机分为Hp根除组（n=817）和安慰剂组（n=813），根除组应用三联方案治疗两周，研究随访7.5年，结果提示对于无胃癌前病变的Hp感染者根除Hp可明显降低胃癌发生风险（P=0.02）[4]。

2004年在台湾地区开始的大规模根除Hp的干预研究，提示根除Hp可显著减少萎缩性胃炎的发生[5]。2016年《胃肠病学》上的一项纳入24项临床研究涉及48064例患者的荟萃分析，结果提示根除Hp可显著降低胃癌发生风险（合并OR，0.53），根除Hp对无症状感染者意义显著[6]。

■发生胃炎、萎缩、肠化生前后根除Hp可有效阻止胃癌前病变进展

2004年《Gut》上的一项随机对照研究，结果提示Hp持续感染是肠化生进展的独立危险因素(OR=2.13,95%CI 1.41-3.24 )，根除Hp可有效阻止胃癌前病变进展[7]。

2005年发表在《Gut》上的另一项随机对照研究，共纳入795例胃癌癌前病变患者，随访12年评估根除Hp对胃黏膜的长期影响，结果显示根除Hp可降低胃黏膜组织的病理学评分，减缓胃癌前病变[8]。

2018年发表的前瞻性临床研究共纳入598例受试者，并对其进行随访至10年，研究结果也提示根除Hp后，慢性萎缩性胃炎和肠化生可逆转[9]。

图1：根除Hp后，慢性萎缩性胃炎和肠化生可逆转

■胃癌高危人群、早期胃癌术后根除Hp可降低胃癌的发生率

2018年《新英格兰医学杂志》发表的一篇文章，共纳入396例胃早癌行内镜黏膜下剥离术（ESD）的患者，随机分为Hp根除组和安慰剂组，观察≥1年随访期间异时性胃癌的发生，以及3年随访期间胃体小弯腺体萎缩自基线的改善，结果提示根除Hp可减少早期胃癌ESD术后异时性胃癌的发生，并且Hp根除组胃体萎缩的病理评分较基线明显下降[1]。

2016年《胃肠病学》发表的荟萃分析的亚组分析也表明，早期胃癌切除术后根除Hp可降低胃癌的发生率，同时远期获益显著，根除Hp作为胃癌的一级预防措施，降低约47%的胃癌发生风险[6]。

近期，《新英格兰医学杂志》上发表的一篇韩国研究，共纳入1676例胃癌高危人群（一级亲属有胃癌家族史的Hp感染者），随机分为治疗组（832例）和安慰剂组（844例），治疗组患者接受阿莫西林1000mg，克拉霉素500mg，兰索拉唑30mg，每天2次，共治疗7天，随后进行长达9年以上的随访，结果提示在研究终点时治疗组中1.2%的患者患胃癌，安慰剂组中有2.7%患胃癌（p=0.03），同时持续Hp感染的患者中有2.9%患胃癌，而Hp感染根除组中只有0.8%患者发生了胃癌（HR=0.27,95%CI 0.10-0.70）[11]。

图2：胃癌高危人群的对照研究

基于此，欧洲Hp研究组制定的Maastricht共识不断更新，Hp感染与胃癌的相关性从不确定到强有力的证据证实根除Hp在胃癌预防方面的作用[12]。

2015年京都共识也进一步强调了根除Hp在胃癌预防方面的临床价值，强调根除Hp降低胃癌发生风险[13]。

2019年《日本幽门螺杆菌感染管理指南：2016年修订版》指出，根除Hp可降低胃癌风险（1级推荐，A级证据），且感染早期根除对胃癌预防更有效（1级推荐，B级证据）[14]。

借鉴国际指南/共识，同时结合我国国情，2017年第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告及2019年4月发布《中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年,上海）》也进一步强调根除Hp对胃癌的预防作用。

目前认为，Hp感染是胃癌的最重要的可控危险因素。

胃黏膜萎缩和(或)肠化生发生前实施Hp根除治疗可更有效地降低胃癌发生风险，根除Hp预防胃癌在胃癌高发区人群中具有成本-效益比优势。

在胃癌高风险地区开展根除Hp的基础上，应逐步推广Hp的广泛根除以预防胃癌；在胃癌高发区人群中，推荐Hp“筛查和治疗”策略，推荐针对胃癌高风险个体筛查和根除Hp。

同时提高公众对于根除Hp预防胃癌的知晓度，充分了解Hp感染的危害，有助于我国的胃癌防控[15][16]。

专家简介

王蔚虹教授

北京大学第一医院消化科教授、主任医师、博士生导师

中华医学会消化病学分会委员

中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌学组副组长

中华医学会消化病学分会学科建设及医学人文学组委员

北京医学会消化病学分会常委

北京医学会肠道微生态与幽门螺杆菌分会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会消化病学专委会委员

中国中西医结合学会消化内镜专业委员会幽门螺杆菌相关疾病专委会副主任委员

国家药品注册评审专家咨询委员会（消化）委员

声明：本内容仅针对中国医疗卫生专业人士，旨在向且仅向医疗卫生专业人士提供科学信息，用于个人学习和参考之用。如果您不是医疗卫生专业人士，请勿参与或传播。

参考文献：

[1]Hooi JKY,Lai WY,Ng WK,et al.Global Prevalence of Helicobacter pylori Infection: Systematic Review and Meta-analysis.Gastroenterology.2017,153(2):420-429.

[2]Rawla P,Barsouk A.Epidemiology of gastric cancer:global trends,risk factors and prevention.Gastroenterology Review.2019,14(1):26-38.

[3]Sigal M,Logan CY,Kapalczynska M,et al.Stromal R-spondin orchestrates gastric epithelial stem cells and gland homeostasis.Nature.2017,548(7668):451-455.

[4]Wong BC,Lam S,Wong W,et al.Helicobacter pylori eradication to prevent gastric cancer in a high-risk region of China: a randomized controlled trial.JAMA.2004,14;291(2):187-194.

[5]Lee YC,Chen HH,Chiu HM,et al.The benefit of mass eradication of Helicobacter pylori infection:a community-based study of gastric cancer prevention.Gut.2013,62(5):676-682.

[6]Lee YC,Chiang TH,Chou CK,et al.Association Between Helicobacter pylori Eradication and Gastric Cancer Incidence:A Systematic Review and Meta-analysis. Gastroenterology.2016,150(5):1113-1124.

[7]Leung WK,Lin SR,Ching JYL,et al.Factors predicting progression of gastric intestinal metaplasia: results of a randomised trial on Helicobacter pylori eradication.Gut.2004,53(9):1244-9.

[8]Mera R,Fontham ET,Bravo LE,et al.Long term follow up of patients treated for Helicobacter pylori infection. Gut. 2005,54(11):1536-40.

[9]Hwang YJ,Kim N,Lee HS,et al. Reversibility of atrophic gastritis and intestinal metaplasia after Helicobacter pylori eradication - a prospective study for up to 10 years. Aliment Pharmacol Ther. 2018,47(3):380-390.

[10]Choi IJ,Kook MC,Kim YI,et al.Helicobacter pylori Therapy for the Prevention of Metachronous Gastric Cancer.N Engl J Med.2018,378(12):1085–1095.

[11]Choi IJ,Kim CG,Lee JY,et al.Family History of Gastric Cancer and Helicobacter pylori Treatment.N Engl J Med. 2020,382(5):427–436.

[12]Malfertheiner P,Megraud F,O’Morain CA,et al. Management of Helicobacter pylori infection-the Maastricht V/Florence Consensus Report. Gut. 2017,66(1):6-30.

[13]Sugano K,Tack J,Kuipers EJ,et al.Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis.Gut.2015,64(9):1353-67.

[14[Kato M,Ota H,Okuda M,et al.Guidelines for the management of Helicobacter pylori infection in Japan: 2016 Revised Edition.Helicobacter. 2019,24(4):e12597

[15]中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组等.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.中华消化杂志.2017,37(06):364-378.

[16]国家消化系疾病-临床医学研究中心等.中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控的专家共识意见（2019年,上海）.中华消化杂志.2019,39(5):310-316.