糖尿病是动脉粥样硬化的重要危险因素，目前已形成广泛共识，但人们尚未充分认识到糖尿病也是心力衰竭的重要独立危险因素，糖尿病可进一步恶化心力衰竭患者的预后，显著增加心力衰竭患者住院及死亡风险。
一
2型糖尿病和心力衰竭的疾病负担
目前，心力衰竭为全球一大疾病负担。全球约有超过6000万心力衰竭患者，是65岁以上患者住院治疗的首要原因，24%的患者在出院后30内再次住院，确诊为心力衰竭的患者5年内死亡率高达50%。
心力衰竭伴随生活质量降低，并导致住院治疗心衰（HHF）风险增加，如下图所示。
急性HHF事件后，后续HHF事件导致心力衰竭恶化。研究显示，每次HHF事件后出现短期改善，但是心功能并不能完全恢复，并随着时间的推移而逐渐下降，如下图所示。
几乎75%的心力衰竭患者合并其他临床风险，如糖尿病、高血压、肾脏疾病、超重/肥胖症、年龄、左心室肥厚、心肌梗死或肿瘤等。
2型糖尿病是心力衰竭患者常见的合并症，约30%的心力衰竭患者同时患有糖尿病。2型糖尿病患者的慢性心力衰竭发生率是无2型糖尿病患者的2.5倍。
二
心衰的病理生理表型及诱发机制
心力衰竭可分为慢性心力衰竭和急性心力衰竭，其生理表型示意图如下。
根据左心室射血分数，心力衰竭分为射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）和射血分数中间值的心衰（HFmEF），如下图所示。
糖尿病的病理生理机制可导致心力衰竭发生，其机制示意图如下。
三
糖尿病合并心衰治疗
1. 指南建议
2016年ESC急性和慢性心力衰竭诊疗指南中，HFrEF患者的主要目标治疗包括改善临床体征和症状，提高功能能力，改善生活质量，预防住院和降低死亡率。
药物治疗是主要治疗手段，但仅用于HFrEF患者（非HFPEF或HFmEF）的循证治疗，指南提出了HFrEF治疗流程，如下图所示。
一些治疗心衰的药物已显示出对长期结局有不利影响，因此指南指出，当推荐心衰治疗时，死亡率/发病率数据很重要。如果排除死亡率过高，则需要考虑的重要获益是降低HHF和改善功能能力。
2017中国2型糖尿病防治指南
钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂可使主要心血管不良事件和肾脏事件复合终点发生发展的风险显著下降，心衰住院风险显著下降。SGLT2抑制剂单独使用时不增加低血糖发生的风险，联合胰岛素或磺脲类药物时，可增加低血糖风险。
SGLT-2抑制剂临床合理应用中国专家建议，SGLT-2抑制剂的降糖疗效确切，无低血糖风险，减轻体重，降低血压，可能有心血管及糖尿病肾病保护作用。与传统口服降糖药相比，SGLT-2抑制剂管理多重危险因素，如下图所示。
2019 ADA糖尿病医疗护理标准
对于动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）、心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）患者，美国糖尿病学会（ADA）推荐在二甲双胍的基础上考虑加用SGLT-2抑制剂。
2019 ADA糖尿病医学诊疗指南建议
指南建议将SGLT-2抑制剂用于管理2型糖尿病合并ASCVD和心力衰竭患者。
2019 ESC糖尿病患者合并心衰治疗推荐，如下图所示。
2. 降糖药物对HHF风险的影响
胰岛素、DPP4抑制剂、GLP-1受体激动剂和噻唑烷二酮药物（TZDs）对HHF风险的结局，如下图所示。
荟萃分析显示，2型糖尿病患者通过降糖药物控制血糖对预防心力衰竭无益。
一系列研究显示，成功治疗HFrEF并不表明可以成功治疗HFpEF，如下图所示。
四
小结
心力衰竭获益是2型糖尿病患者的关键考虑因素，约30%的心力衰竭患者合并有2型糖尿病，比不合并2型糖尿病患者的预后更差；
尽管约50%的慢性心力衰竭患者为HFpEF，但缺乏针对该人群的有效治疗方法；
SLGT-2抑制剂在2型糖尿病患者中显示出HHF获益，目前指南推荐将其用于2型糖尿病合并高心血管疾病风险或心力衰竭患者；
正在进行和未来的试验为SLGT-2抑制剂在心力衰竭患者中的作用提供更多证据。
来源
刘宇扬. 糖尿病与心力衰竭. 长城会2019.
京公网安备
11010202010575号
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