医生认知调研——复发转移头颈部鳞癌一线治疗决策的优化选择：
在2019年ASCO年会上，KEYNOTE-048研究大放异彩，而FDA也基于该研究，批准了帕博利珠单抗单药方案在CPS≥1人群，以及帕博利珠单抗联合铂类及5Fu方案应用于复发转移头颈部鳞癌晚期一线的治疗。但在2019年底EMA审核该上市申请的过程中，披露了更多的数据，而最终获批的适应症也更新为：不论帕博利珠单抗单药方案还是联合化疗方案，都仅限于CPS≥1人群。为什么会有这样的差异呢？接下来，我们一起来详细的解读和分析KEYNOTE-048研究的数据。
免疫单药方案筛选真正的获益人群是关键
免疫单药方案存在着ORR「客观有效率」和PFS「无进展生存期」都远低于标准治疗组的西妥昔单抗联合化疗方案的情况，尤其是疾病进展的发生率远高于靶向联合化疗方案（CPS≥1人群中，PD率为38.9% vs 12.9%），应慎重选择和密切监测。
免疫单药方案的部分数据披露显示，在CPS=1-19的患者中，免疫治疗单药与靶向联合化疗方案相比，并未带来OS数据上的获益，而ORR和PFS更差。说明OS数据的优效性主要是由于CPS≥20人群的数据优势驱动。
在2020年V1版的NCCN头颈部肿瘤指南更新中，复发/转移头颈部鳞癌一线治疗的优选方案上，帕博利珠单抗单药方案也仅在CPS≥20人群中才作为一类证据进行推荐，CPS≥1人群中仅作为2A类证据进行推荐。
免疫＋化疗是否1+1＞2？
免疫联合化疗方案虽然一定程度上弥补了免疫单药方案ORR和PFS低的不足，但DoR「应答持续时间」却受到了影响，从单药方案的22.6个月降低为联合方案的6-7个月左右。而且，在CPS≥20人群中，免疫联合化疗方案疾病进展的发生率是靶向联合化疗方案的2倍左右。
欧盟在审核帕博利珠单抗联合化疗方案时，将适应症也限制为CPS≥1的人群，这是为什么呢？在EMA公开的相关审核文件中，披露了免疫联合化疗方案在CPS
而2019年ESMO Asia会议中，KEYNOTE-048研究的亚洲人群亚组数据也更详细的进行了汇报。免疫单药方案在CPS≥20人群中也再次显示了优效性，而让人奇怪的是，免疫联合化疗方案不论在所有亚裔人群还是CPS≥1或≥20人群中，都未能显示出OS获益。
由此可见，免疫联合化疗方案并未在所有人群都达到1+1＞2的效果，尤其是亚裔人群和CPS＜1的人群。研究结果提示我们，免疫与化疗联合的疗效协同性和真正获益人群，还需要进一步深入研究。
一线治疗决策前CPS检测是关键
整体而言，对于复发/转移头颈部鳞癌患者来说，应该先行CPS检测，再进行相应方案的选择。如果CPS>=20，则优选帕博利珠单抗的免疫单药方案进行治疗；如果CPS在1-19的人群中，可以选择免疫联合化疗方案，也可以选择西妥昔单抗联合化疗方案；而CPS
在EMA披露的数据中，KEYNOTE-048研究还进行了TPS的检测，但结果让人非常疑惑。不论是免疫单药还是免疫联合化疗方案，都是在TPS
这说明在一线治疗决策前，应该进行CPS的检测，而TPS可能并不适宜代替CPS进行优势人群的筛选。
免疫治疗超进展的风险管理
随着免疫治疗的热潮席卷，越来越多的头颈部鳞癌患者选择应用此类治疗。但根据一些回顾性数据发现，免疫治疗的超进展现象发生率比较高，且危害患者的生存预后。
免疫超进展，顾名思义就是在使用免疫治疗药物后，肿瘤不仅没有得到控制，反而以非常快的速度增大。目前，更多以时间、肿瘤负荷和生长速度三个维度去判断超进展的发生，主要包含：治疗失败时间＜2个月，肿瘤负荷比基线期增长≥50%，免疫治疗后肿瘤生长速度是治疗前的2倍以上。
有研究显示，头颈部鳞癌中免疫超进展的发生率甚至达到29%，其中区域复发患者甚至高达39%，而发生超进展的患者，PFS显著降低，OS数值也减少了2个月。
2019年ESMO发表的一篇壁报研究数据也同样证实了超进展的不良生存预后，其中未及时将免疫治疗转化为挽救性治疗的患者，生存期从8.3个月骤降至2.6个月。
因此，免疫治疗前充分的风险告知，治疗中的密切监测以及出现超进展尽快转换为挽救性治疗，是对免疫超进展进行风险管理的关键。
头颈部肿瘤的免疫治疗时代已开启大幕，如何更有效地使用我们手中现有的武器，更合理地进行治疗策略的选择和布局，需要更多的思考和不断的验证。
希望本次专题的分享能给您的临床实践带来些许助力，敬请期待下一专题《全程布局正当时：头颈部肿瘤全程管理治疗决策的思考》，谢谢！
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参考文献：
[1]Presented by Danny Rischin for KN-048 at 2019 ASCO Annual Meeting.
[2]Presented by Nuttapong Ngamphaiboon for KN-048 Asia vs Non-Asia Subgroup Analysis at 2019 ESMO Asia Meeting.
[3]Keytruda EPAR assessment report variation,November 2019.
[4]NCCN Head and Neck Cancer Guideline,2020.V1.
[5]Kim CG,et al. Ann Oncol,2019.
[6]Sa da-Bouzid,et al,Ann Oncol,2017.
[7]Salvatore Alfieri. 2019 ASCO Poster 6029.
京公网安备
11010202010575号
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